2009宣導安全用藥路跑活動個人報名表

壹、參賽聲明：本人已詳細閱讀過本活動之規程且同意並保證遵守大會於規程中所約定之事項，保證本人身心健康，亦了解路跑活動所需承受之風險，自願參加路跑活動方進行報名，路跑中若發生任何意外事件，本人及家屬願意承擔路跑活動所發生之個人意外風險責任，亦同意放棄對於非主辦方所造成的傷害、死亡或其他任何形式的損失提出任何形式的賠償索求，一切責任與主辦單位無關；亦明白此項活動的錄影、相片及於各電視台播放或報紙刊出及登出於台南市藥師公會網站上，本人亦同意本人肖像由主辦或被主辦單位授權之單位用於宣傳活動上。對以上論述予以確認並願意承擔相應的法律責任。一經報名後將不得以任何理由質疑活動內容所列之事項。

 

貳、開始報名：（為維護個人報名權益請以正楷清楚、完整填寫）

姓名NAME：　　　　　　　　　

性別GENDER：□男M □女F　　

出生日期D.O.B：□□□□年YY□□月MM□□日DD 

連絡電話Contact Number：[日]DAY            [夜]NIGHT            [行動電話] MOBILE                

連絡地址MAILING ADDRESS：□□□-□□                                                        

緊急連絡人地址：□□□-□□                                                                    

緊急連絡人電話：　　　　　　　　　　　　  關係：　　　　　　　　　　 

電子信箱EMAIL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     

 

參、路跑項目

□ 5.3公里 (5.3KM)

T恤尺寸：〔請P選一種〕□S  □M  □L  □XL  □XXL(報名前1000名,當天實際跑完全程者始發給T恤)

衣服尺寸說明：S= 85c m(胸圍)； M= 94c m(胸圍)；L= 102c m(胸圍)；XL= 111c m胸圍；XXL= 120c m胸圍

 

2009宣導安全用藥路跑活動報名回執單
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衣服尺寸		編   號